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Champs obligatoires
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Oui, je suis âgée de 18 ans ou plus
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Prénom de la patiente :
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Nom de la patiente :
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Adresse électronique :
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Date de la première dose administrée :
Mois
JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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31
Année
2009
2010
2011